Оцифровка медицинских карт (версия протокола 1.4)

Перечень полей, подлежащий оцифровке

Медицинские данные о пациенте	Раздел ИЭМК	FHIR-ресурс	Временной период, за который данные подлежат оцифровке
Наименование амбулаторно-поликлинической организации, за которой пациент закреплен для получения медицинской помощи	Запись на прием	Закрепление за медицинской организацией	На текущую дату
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) пациента Сведения о документе, удостоверяющем личность пациента, идентификационном номере Сведения о законном представителе пациента (при наличии) Дата рождения пациента Пол пациента Адрес места жительства пациента (места пребывания пациента) Контактная информация пациента: телефон, e-mail (при наличии) Сведения о месте работы (учебы, службы) и должности пациента (при наличии данных)	Информация о пациенте	Пациент или Пациент без ИН	На текущую дату
Сведения о группе крови пациента и резус-факторе (при наличии данных)	История заболевания и жизни	Профиль для ответов по трансфузиологическому анамнезу	Последние подтвержденные данные
Сведения о проведенных профилактических прививках	Вакцинация	Набор рекомендаций по проведению профилактических прививок	Все данные за весь период наблюдения
Сведения о дате и номере последнего проведенного флюорографического обследования	Визуализационные методы диагностики	Заключение рентгенфлюорографического исследования органов грудной клетки	Последнее проведенное исследование
Перечень зарегистрированных аллергических (нежелательных) реакций	Аллергологический анамнез	Информация об аллергии или непереносимости у пациента	Все данные за весь период наблюдения
Сведения об инвалидности (при наличии), включая: группу инвалидности, дату установления, наименование МРЭК, установившей, срок действия	Информация о пациенте	Пациент	Актуальные данные на текущую дату
Перечень уточненных диагнозов (с указанием кодов МКБ-10), дата установления, организация и врач, установивший диагноз	Заключение о здоровье пациента	Диагноз	Острое течение заболевания: все данные за последние 12 месяцев Хроническое течение заболевания: по последнему обновлению с даты установки, с уникальным 4-х значным кодом
Данные последних лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови, мочи, ЭКГ, УЗИ и др.)	Лабораторная диагностика	Заключение лабораторного исследования	Последнее исследование по каждому наименованию за 12 месяцев (Пример: ОАК — три исследования → последнее; ОАМ — два исследования → последнее. Итого: 2)
	Визуализационные методы диагностики	Заключение рентгенфлюорографического исследования органов грудной клетки	Последнее проведенное исследование без передачи изображения
	Функциональная диагностика	Заключение функционального исследования	Последнее исследование по каждому наименованию за 12 месяцев
	Ультразвуковая диагностика	Заключение по результатам ультразвукового исследования (УЗИ)	Последнее исследование по каждому наименованию за 12 месяцев
	Эндоскопические исследования	Оперативное или диагностическое вмешательство	Последнее исследование по каждому наименованию за 12 месяцев
Сведения о выполненных оперативных вмешательствах (дата, вид)	Оперативные вмешательства	Оперативное или диагностическое вмешательство	Все данные за весь период наблюдения

Кейсы

№	Кейс	Перечень основных передаваемых ресурсов	Примечания
1	По пациенту ранее уже были переданы данные в ЦИСЗ. Требуется проверить их актуальность. Действия: 1. Через форму оцифровки в МИС найти пациента и запросить сведения о ранее переданных данных. 2. Пациент успешно найден в МИС, данные получены. 3. Сверить полученные структурированные данные с бумажной медицинской картой. 4. Все требуемые структурированные данные актуальны. 5. Повторная отправка в ЦИСЗ не требуется - оцифровка завершена.	нет	нет
2	Пациент отсутствует в ЦИСЗ. Действия: 1. Через форму оцифровки в МИС найти пациента и запросить сведения о ранее переданных данных. 2. Пациент не найден в МИС, данные не получены. 3. Создать карточку пациента. 4. Заполнить все обязательные структурированные данные на основе бумажной медицинской карты. 5. Прикрепить PDF-файл, если в бумажной карте есть документы: результаты лабораторных исследований, результаты инструментальных исследований. 6. Импортировать Bundle в ЦИСЗ. 7. Оцифровка завершена.	PatientED PlaceOfCare RelatedPersonPermanentBy QRTransfusiologyAnamnesis ImmunizationRecommendationBy DiagnosticReportFluorography AllergyIntoleranceBy ObservationObjective или VitalSignsBy FinalDiagnosis EncounterGeneral DiagnosticReportLab FunctDiagDiagnosticReport UltrasoundDiagnosticReport ImagingDiagnosticReport SurgicalProcedure	В составе MedicationDocument
3	По пациенту ранее уже были переданы данные в ЦИСЗ, но часть сведений отсутствует или неактуальна. Действия: 1. Через форму оцифровки в МИС найти пациента и запросить сведения о ранее переданных данных. 2. Пациент успешно найден в МИС, данные получены частично. 3. Сверить полученные структурированные данные с бумажной медицинской картой. 4. Дополнить или актуализировать только недостающие (устаревшие) структурированные данные. 5. Прикрепить PDF-файл, если в бумажной карте есть документы: результаты лабораторных исследований, результаты инструментальных исследований. 6. Импортировать Bundle в ЦИСЗ. 7. Оцифровка завершена.	PatientED PlaceOfCare RelatedPersonPermanentBy QRTransfusiologyAnamnesis ImmunizationRecommendationBy DiagnosticReportFluorography AllergyIntoleranceBy ObservationObjective или VitalSignsBy FinalDiagnosis EncounterGeneral DiagnosticReportLab FunctDiagDiagnosticReport UltrasoundDiagnosticReport ImagingDiagnosticReport SurgicalProcedure	В составе MedicationDocument

Правила заполнения Общего профиля для обращения пациента за медицинской помощью при передаче данных по оцифровке медицинских карт (версия протокола 1.4):

№	Элемент	Выбор значения	Обязательность при оцифровке	Примечание
1	Типы обращений для пациента	Оцифровка медицинской карты	Обязательно	Ключевой признак оцифровки. Элемент не обязателен по кардинальности, но при оцифровке его нужно передавать
2	Условия оказания медицинской помощи	Амбулаторные	Обязательно	-
3	Вид медицинской помощи	Отсутствует	Обязательно	-
4	Остальные элементы (пациент, организация, статус и т.д.)	По стандартной логике заполнения	По общим правилам, с учетом кардинальности	-

Postam-коллекция

Скачать коллекцию

Скачать окружение

Логические проверки

▲ Вверх